Contrats responsables : Contenu des complémentaires santé

Les règles que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour pouvoir bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif dit des « contrats responsables » viennent d'être précisées par un décret publié ce matin au Journal officiel.

Ces contrats devront comprendre un paquet minimum de garanties, des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins et couvrir obligatoirement l'intégralité du forfait journalier hospitalier et de la participation de l'assuré sur les tarifs de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire pour l'ensemble des dépenses de santé, à l'exception des frais pour des cures thermales, les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré et pour l'homéopathie.

Le texteDécret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, J.O., n° 267, 19 nov. 2014, p. 19399, n° 22. fixe des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins pour « limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels ». La prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du contrat d'accès aux soins sera ainsi limitée à 125 % du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017 et elle devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d'honoraires de médecins qui adhèrent au dispositif.

Dans le même ordre d'idées, la prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers en fonction de six niveaux de correction nécessaire, cela va d'un minimum de 50 euros à un maximum de 470 euros pour « un équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries » pour le premier niveau à un montant compris entre 200 et 850 euros pour le sixième niveau qui concerne « un équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 ».

Dans tous les cas, la prise en charge des montures, quel que soit l'équipement, est limitée à 150 euros et à un seul équipement tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction qui peut justifier un remboursement tous les ans. Il est par ailleurs créé un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale chargé« d'analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d'optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé ».

Ces dispositions entreront en vigueur à compter du 1er avril 2015, à l'exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la mise en conformité devra intervenir lors de la première modification de l'acte qui les institue ou au plus tard le 31 décembre 2017.